Tuto žádost předkládá žadatel v případě, kdy žádá o financování nejen ze zdrojů EU, ale i ze státního rozpočtu, nebo z rozpočtu kraje. Formát této žádosti je dán přílohou č.2 vyhlášky MF ČR číslo 70/2001 Sb., o účasti SR na financování programů reprodukce majetku. Jsou to formuláře v rozsahu RA 80 až RA 82.